文章来源：国家康复辅具研究中心

老年人由于从口腔前部到贲门的吞咽通道中的某一部分发生病变，吞咽反射径路的某一部位受损或受到邻近病变的影响，皆可导致不同程度的吞咽障碍，出现吞咽不畅、食管内食物积留、饮食向鼻腔反流或部分进入气管等病征，即吞咽障碍(deglutition disorder，DD)。吞咽障碍的特点是饮水呛咳、吞咽困难。常因误吸致肺部感染，重症患者也可因痰液阻塞呼吸道导致窒息而危及生命，也可因进食困难而引起水、电解质及营养物质摄入不足表现为严重的营养不良而影响患者康复。吞咽障碍使肺部感染发生率呈增高趋势。对吞咽障碍早期诊断、早期治疗，显然是降低死亡率、改善康复结局的重要环节。在社会逐渐老龄化的今天，吞咽障碍越来越引起临床医护人员的重视。护理人员在吞咽障碍的评估和康复治疗中起着重要的作用，现就老年人吞咽障碍的相关因素及康复训练予以综述。

　　一、吞咽障碍的评估方法

　　吞咽障碍的评估方法很多, 目前较多使用的是1999年才藤教授提出的吞咽障碍七级评估方法，尽管这种评估方法也有不完善的地方，但具有以下优点：评估方法简单，使用“七级分法”不需要复杂的检查手段，容易掌握;把吞咽障碍的症状和相对应的治疗措施结合起来，对临床指导的价值更大。另一种评估方法为饮水试验。

　　1.七级分法

　　该方法从七至一提示吞咽障碍程度递增。七级是属于正常范围，表现摄食咽下无困难，不必康复治疗;六级有轻度问题，摄食咽下有轻度问题，不一定要进行咽下训练;五级口腔有问题，主要是吞咽口腔期的中度或重度障碍，无误咽，适宜进行吞咽训练;四级机会误咽，一般方法摄食吞咽有误咽，经过调整姿势等可防止误咽，如果用这种方法可以保证患者的营养供给，就需要积极地进行咽下训练;三级有水的误咽，使用误咽防止法也不能控制，改变食物形态有一定的效果，吃饭只能吃咽下食物，但摄取的能量不充分，多数情况下需要静脉营养，全身长期的营养管理需要考虑胃造瘘，如果能采取适当的摄食咽下方法，同样可以保证水分和营养的供给，还有可能进行直接咽下训练;二级有食物误咽，改变食物的形态没有效果，水和营养基本上由静脉供给，长期管理应积极进行胃造瘘，因单纯的静脉营养只可以保证患者的生命稳定性，间接训练不管什么时间都可以进行，直接训练需要在专门设施进行;一级指唾液误咽，有必要进行持续的静脉营养，并发症发生率高，不能实行直接训练。

　　2.饮水试验

　　饮水试验是一种较方便、常用的鉴别方法。饮水试验的具体操作如下：患者取坐位，以水杯盛温水30ml且递给患者，嘱其如日常一样将水饮下，注意观察患者饮水经过，并记录所需时间，一般可分下述5种情况：A.一饮而尽，无呛咳;B.两次以上喝完，无呛咳;C.一饮而尽，有呛咳;D.两次以上喝完，有呛咳;E.呛咳多次发生，不能将水喝完。判断：A种情况5秒之内为正常;B种情况5秒以上为可疑，C至E种为异常。

　　二、吞咽障碍的相关因素

　　1.脑卒中

　　吞咽功能障碍是脑卒中患者的常见并发症之一，其发生率高达16.0%-60.4%。Meng等研究发现，通过吞咽萤光显像试验测定脑卒中患者81%在发病10-75d后出现吞咽困难。约有50%卒中患者的误吸是无明显症状的沉默误吸。另一前瞻性研究认为吞咽障碍的发生与病变的性质有关，脑梗死患者中吞咽障碍的发生率高于脑出血，这可能与脑梗死患者的病灶部位有关、吞咽障碍的预后是一项复杂的、受多种因素影响的综合性指标，国内对这一方面的文献报道较少。吞咽障碍和咳嗽反射减弱导致误吸是脑卒中患者发生吸入性肺炎的重要原因。

　　2.痴呆

　　老年性痴呆患者多数伴有吞咽障碍。Feinberg等对137例痴呆患者用动态造影录像法检查，发现无吞咽障碍者仅有9例，占13%，作者同时指出，由于患者对检查不了解、难以合作而实施检查较困难，痴呆患者中无吞咽障碍者实际上较此数更低。意识损害程度越重，吞咽障碍发生率越高，同样，认知功能越差，吞咽障碍的发生越多。

　　3.帕金森

　　Edwarde等报道有52%的帕金森病患者存在吞咽困难，而年龄匹配的正常对照组只有6%的发生率。Eadie等研究的相关数字是50%。使用立体荧光镜可观察到75%以上的帕金森患者有吞咽困难。

　　4.年龄

　　年龄是一个重要的相关因素。许多看起来正常的老年人其实已患有慢性吞咽障碍。据调查，约有50%老年人进食有困难，并因此而营养不足，体质量减轻。另一报道，老年人的吞咽障碍由多种因素造成，包括牙齿缺失、口腔敏感性减退、味觉和嗅觉改变、视力减退、目光注视与手的协调动作减退、独自进食、情绪抑郁等。吞咽障碍可导致营养不足和肌肉萎缩，后者加重了吞咽障碍的程度，这些因素在许多老年人中可能已经构成一种不良循环，相互影响，日益趋于严重。

　　5.食物形态

　　是否发生误咽还与吞咽物的质地、黏度等有关。用内镜结合吞咽感觉试验法，对一组122例中位年龄为65岁的有吞咽障碍症状者进行检查，发现吞咽稀薄液体时发生误咽者高达93%以上。另一报道，对204例平均年龄65岁，有吞咽障碍症状的患者行纤维内镜检查，探讨咽喉感觉缺陷、咽运动功能缺陷与发生稀薄液体吸入的关系，发现咽运动功能障碍者(3例)及咽运动功能严重障碍者(15例)发生误咽的频率分别为67%以上。因此，对吞咽严重障碍者摄入稀薄液体食物，较黏稠的液体和均匀的膏状食物更容易引起吸入性肺炎。

　　6.体位

　　平卧位时胃内容物易反流至口咽部经气管入肺，90度坐姿即躯干垂直、头正中、颈轻度向前屈曲，此坐姿对终生吞咽障碍的患者是的进食体位。侧卧位采用健侧卧位，利用重力的作用使食物主要集中在健侧口腔，减少了食物在偏瘫侧的残留。

　　三、吞咽障碍的康复训练

　　它分为基础训练及摄食训练。基础训练是针对那些与摄食、吞咽活动有关的器官进行功能训练;摄食训练则是实际进食的训练。

　　1.基础训练法

　　用于脑损伤急性期进食前及中重度摄食、吞咽障碍患者进行摄食训练之前的预备训练。

　　(1)发音运动训练

　　发音肌群与吞咽肌群有共同的作用，很多患者在吞咽困难的同时，伴有言语障碍。训练时先利用单音单字进行康复训练：如嘱患者张口发“ā”音，并向两侧运动发“yi”音，然后再发“wu”音，也可嘱患者缩唇然后发“f”音，像吹蜡烛、吹口哨动作，通过张闭口动作促进口唇肌肉运动。

　　(2)颊肌、喉部内收肌运动

　　嘱患者轻张口后闭上，使双颊部充满气体、鼓起腮，随呼气轻轻吐出，也可将患者手洗净后，作吮手指动作，以收缩颊部及轮匝肌肉运动，每日2回，每回反复做5次。舌部运动：病人将舌头向前伸出，然后做左右运动摆向口角，再用舌尖舔下唇后转舔上唇，按压硬腭部，每回运动20次。作用为改变咀嚼吞咽相关肌力运动，方法为主辅运动结合做口唇舌体下颌关节的运动。

　　(3)寒冷刺激

　　提高软腭和咽部的敏感度，增强吞咽反射，方法为冰棉棒接触腭弓为中心的刺激部位，左右相同部位交替。

　　(4)呼吸道的训练

　　呼吸训练，深呼气——憋气——咳出，目的是提高咳出能力和防止误咽;咳嗽训练，努力咳嗽，建立排除气管异物的各种防御能力，引起咽下反射，防止误咽。

　　(5)反复轮换吞咽

　　作用为除去咽部残留物，强化吞咽意识。当咽部已有食物残留，如继续进食，则残留积累增多，容易引起误咽：因此，每次进食吞咽后，应反复作几次空吞咽，使食块全部咽下，方法是做空吞咽，或数次吞咽或将各种适合食物交替进食后再进行空吞咽。为了使上述功能恢复训练过渡到复杂的吞咽模式，每次治疗之后都要做吞咽动作，有吸入危险的患者则做空吞咽动作，因为改善吞咽功能最重要的训练就是吞咽。

　　2.摄食训练法

　　(1)进食的体位

　　体位因人因病情而异。训练时应选择既有代偿作用又安全的体位，不能坐位的患者，根据病情取躯干30度仰卧位，头部前屈，健侧肢体在下，此体位食物不易从口中漏出，有利于食物向舌根运送，减少向鼻腔逆流及误咽的危险。或头稍前倾45度左右，这样使食物由健侧咽部进入食道或可将头轻转向瘫痪侧90度使健侧咽部扩大便于食物进入。

　　(2)食物在口中位置

　　进食时应把食物放在口腔最能感觉食物的位置，最好把食物放在健侧舌后部或健侧颊部，这样有利于食物的吞咽。

　　(3)调整进食的一口量和控制速度

　　一口量即最适于吞咽的每次摄食入口量，正常人约为20 ml。对患者进行摄食训练时，如果一口量过多，或会从口中漏出或引起咽部残留导致误咽;过少则会因刺激强度不够，难以诱发吞咽反射。一般先以少量(3-4m1)试之，然后酌情增加。为防止吞咽时食物误吸入气管，在进食时先嘱患者吸足气，吞咽前及吞咽时憋气，这样可使声带闭合封闭喉部后再吞咽，吞咽后咳嗽一下，将肺中气体排出，以喷出残留在咽喉部的食物残渣。每口进食量在2-20m1之间，每次间隔30min左右，每口等前一口吞咽完全后再喂，避免2次食物重叠入口的现象，作用为减少误咽的危险，调整合适的速度。

　　3.摄食、吞咽障碍的综合训练

　　(1)重建进食习惯

　　老年性吞咽障碍者进食时注意力应集中，细嚼慢咽，保持吞咽反射协调地进行，避免进食呛咳。若出现呛咳现象，立即停止进食，使其侧位，鼓励咳嗽，轻叩胸背部将食物颗粒咳出。

　　(2)心理护理

　　吞咽障碍是老年人的常见病、多发病。脑卒中后的抑郁发生率为25%-60%，焦虑发生率为18.4%。因此在为患者开展康复功能训练的同时，既要注意心理功能障碍方面的训练，又要结合患者个体的认知、情感及有关家属的支持等因素施行心理护理，始终让患者保持良好心态。

　　(3)提倡综合训练

　　有摄食、吞咽障碍的患者仅有口腔功能训练是远远不够的，应提倡综合训练，包括肌力训练、排痰法的指导、上肢的协助进食功能训练、辅助器具的选择与使用、食物的调配，进食前后口腔卫生的保持、助手的协助与监护方法等，凡是与摄入有关的细节都应该考虑在内。因此，只有在医师的指导下，言语治疗师、物理治疗师、作业治疗师、护士、营养师等密切配合，通力合作才会取得满意的效果。

　　综上所述，对老年吞咽障碍的评估和康复训练是非常重要的，对吞咽障碍患者进行康复护理训练越早越好，系统的康复训练可显著地提高吞咽功能。但目前临床护理人员工作繁重，也没有经过系统训练，评估主要是由主管医生、康复训练由康复科医生进行，临床应加强这方面的护理专科人才培养，以抓住最佳时机对患者进行系统有效的康复训练，降低各种并发症，提高患者的生存质量。